…lekárenstvo a lekárnici (aj) trochu inak…

Generická preskripcia. Predpisovanie účinnej látky lekárom. V poslednej dobe táto výsostne odborná téma plnila stránky printových i elektronických periodík. A i tu sa neraz potvrdila klasikova definícia tragédie – že vždy najviac myslí ten, kto toho najmenej vie.

Skúsme spoločne prekonať tento hendikep a pozrime sa na základné fakty. Generická preskripcia je založená na princípe predpisovania liekov prostredníctvom medzinárodných nechránených názvov účinných látok, teda bez použitia konkrétnych firemných názvov jednotlivých prípravkov. Nie je to žiadny nový výmysel. Vo vyspelej Európe je iba niekoľko krajín, ktoré tento systém nemajú legislatívne zavedený. Nie, dokonca ani Slovensko medzi ne nepatrí. Už dnes slovenská legislatíva pamätá na túto možnosť a v Zákone o liekoch ju umožňuje:

„Osoba oprávnená predpisovať lieky môže predpísať liečivo s uvedením cesty podania, liekovej formy, veľkosti a počtu dávok v hmotnostných alebo objemových jednotkách.“ (§38b, ods.6 Zákona č.140/1998Z.z.)

Na Slovensku zostáva táto možnosť lekármi prakticky nepovšimnutá. V Španielsku je však takto vystavený každý tretí lekársky predpis a vo Veľkej Británii dokonca štyri z piatich receptov neobsahujú firemný názov konkrétneho prípravku.

Diskusné fóra na internete sú plné rozhorčených reakcií lekárov i pacientov. Príspevky lekárov skoro vždy končia jednou z dvoch nezodpovedaných otázok.

Ako môže lekár prevziať zodpovednosť za liečbu pacienta, ak nemôže vybrať konkrétny prípravok a teda nevie, čím sa pacient lieči?

Kto a ako bude riešiť prípadnú alergickú reakciu organizmu pacienta na niektorú z pomocných látok?

K prvej otázke opäť legislatívny citát.

„Osoba oprávnená vydávať lieky pri výdaji lieku plne hradeného alebo čiastočne hradeného na základe verejného zdravotného poistenia môže vydať poistencovi alebo inej osobe náhradný generický liek, ak osoba oprávnená predpisovať lieky

a) nezakázala výdaj náhradného generického lieku podľa odseku 5 a súčasne poistenec požiadal o výdaj náhradného generického lieku,

b) predpísala liek podľa odseku 6.“  (§38b, ods.(8) Zákona č.140/1998Z.z.)

Lekár i dnes má teda iba obmedzenú možnosť dohliadnuť na výber konkrétneho prípravku pacientom v lekárni. A ak má oprávnené obavy, môže využiť možnosť generickú zámenu zakázať. Podobná možnosť je zachovaná aj všade tam, kde lekár reálne predpisuje terapiu podľa účinných látok. V medicínsky oprávnených prípadoch píše stále konkrétny prípravok. Aj to je dôvod, prečo je vo Veľkej Británii asi 15 % lekárskych predpisov vystavených na konkrétny firemný názov lieku.

No a k prípadnej alergickej reakcii na pomocné látky najskôr trošku teórie. Podľa definície je pomocná látka látkou, ktorá v množstve použitom na výrobu alebo na prípravu lieku sama nemá liečebný účinok, ale umožňuje alebo uľahčuje výrobu alebo prípravu lieku, jeho podávanie, zlepšuje jeho kvalitu alebo stabilitu a biologickú dostupnosť. Znamená to asi toľko, že ak jedna tableta niektorého lieku váži 1 gram a obsahuje povedzme 5 miligramov účinnej látky, všetko ostatné, teda 995 miligramov, sú rôzne pomocné látky zodpovedajúce za formu, vzhľad, chuť, farbu  či vôňu onej tablety, ale nezriedka aj za rýchlosť nástupu a dĺžku pretrvávania účinku aktívnej zložky.

A teraz štatistika. Údaje Štátneho ústavu pre kontrolu liečiv neuvádzajú v roku 2009 ani jedno (povinné!!!) hlásenie alergickej reakcie pacienta na niektorú z pomocných látok jeho lieku.

Pacienti problém generickej preskripcie samozrejme vidia inými očami. Z ich pohľadu je najväčším problémom dôveryhodnosť a vzdelanostná úroveň lekára na jednej a lekárnika na druhej strane.

Podľa celoeurópskeho prieskumu, ktorého sa zúčastnilo 32 000 respondentov, sú spomedzi zdravotníckych profesií síce tesne, ale predsa len najdôveryhodnejšími práve lekárnici (85%), tesne pred lekármi (84%) a zdravotnými sestrami (82%).

A ešte pár zaujímavostí o vzdelaní. Farmakológii, teda vede zaoberajúcej sa účinkom liekov, venujú budúci lekári počas 6-ročného štúdia 2 semestre. Klinická farmakológia, teda zjednodušene povedané  veda zaoberajúca sa konkrétny použitím liekov v klinickej praxi, sa vyučuje ako voliteľný predmet iba na jednej z troch lekárskych fakúlt na Slovensku. Výrobe a príprave liekov, a teda ani použitiu pomocných látok, sa pochopiteľne medici nevenujú.

Budúci lekárnik okrem 4 semestrov všeobecnej a klinickej farmakológie absolvuje počas svojho 5-ročného vysokoškolského štúdia ešte množstvo ďalších predmetov, ktoré sa zaoberajú fyzikálnymi, chemickými, biochemickými a molekulárnymi procesmi výroby či prípravy lieku a jeho účinku na organizmus.

Cui bono? Aj toto je jedna z otázok, ktorá často rezonuje v médiách v spojitosti s možným zavedením predpisovania liekov podľa ich účinných látok. Odpoveďou by mohlo byť veľké množstvo serióznych vedeckých štúdií zaoberajúcich sa konkrétnymi prípadmi medicínskych chýb spojených práve s používaním často veľmi mätúcich alebo až príliš podobných názvov konkrétnych liekov. A skoro vždy je záver rovnaký – odporúčanie používať radšej názov účinnej látky.

V tomto krátkom prehľade som sa snažil predložiť fakty, nie môj osobný názor, ktorý je pochopiteľne zaťažený značnou dávkou subjektivity. Ale jeden príklad si predsa len neodpustím. Slovensko je podľa aktuálneho rebríčka v hodnotení miery klientelizmu na krásnom 138. mieste z hodnotených 139 krajín. A túto tému všetci vnímame veľmi citlivo. Je preto zarážajúce, že nám nevadia milióny „priamych zadaní“, bez výberového konania, ktoré už roky prebiehajú v ambulanciách lekárov. Veď čo iné je výber konkrétneho lieku lekárom?

Úloha lekára v diagnostike i liečbe ochorení je nezastupiteľná. Podobne však aj úloha lekárnika, ktorý je jediným skutočným odborníkom na liek. A z tohto pohľadu je plne kompetentný úspešne zvládnuť výzvy generickej preskripcie. Lekárnika je možné vidieť aj ako „liekového bodyguarda“ či ručnú brzdu liekového rizika. Svedčí o tom aj počet nežiaducich účinkov liekov nahlásených práve lekárnikmi či množstvo možných farmakoterapeutických problémov, ktoré lekárnici každodenne zvládajú. Naozaj by ste sa vo vlastnom aute vzdali ručnej brzdy len preto, že máte inak celkom spoľahlivé auto?

Keď chceme diskutovať, mali by sme vedieť o čom. Alebo o to už nejde?